Nemocenské poistenie a dávky

Vyznať sa v sociálnom systéme a zistiť, na aké nemocenské dávky má človek nárok v prípade úrazu či choroby, nie je vždy jednoduché. Čo je nemocenské poistenie? Ako vypočítať nemocenskú dávku? Či kedy má človek nárok na nemocenské?

Aj to sú otázky, ktoré si kladie mnoho ľudí, keď ochorejú. Nárok aj vyplatenie nemocenských dávok sa riadi zákonom o sociálnom poistení.

Popri nemocenských dávkach dostávajú z nemocenského poistenia dávky aj tehotné ženy (tzv. tehotenské) alebo matky počas materskej dovolenky (materské). Pre úplnosť je vhodné poznamenať, že nemocenské poistenie nie je rovnaké, ako životná poistka.

Zdravotné, úrazové a invalidné poistenie ponúka napríklad NN Životná poisťovňa. K základnému poisteniu si možno vybaviť aj doplnkové poistenie z dôvodu hospitalizácie, choroby alebo úrazu.

Čo je nemocenské poistenie?

Nemocenské poistenie je druh sociálneho poistenia, z ktorého sa za podmienok ustanovených zákonom o sociálnom poistení (zákon č. 461/2003) poskytuje niekoľko nemocenských dávok.

Sú to:

• nemocenské
• ošetrovné
• tehotenské
• materské
• vyrovnávacia dávka

Systém sociálneho poistenia na Slovensku sa riadi zákonom o sociálnom poistení, ktorý nadobudol účinnosť v roku 2004. Tento zákon stanovuje základný rámec sociálneho zabezpečenia na Slovensku a určuje práva a povinnosti jednotlivcov a zamestnávateľov. Systém je financovaný z príspevkov zamestnávateľov a zamestnancov a zo štátneho rozpočtu.

Sociálne poistenie na Slovensku sa delí na dve hlavné odvetvia:

• starobné a invalidné poistenie – poskytuje dôchodky pracovníkom, keď dosiahnu dôchodkový vek alebo sa stanú invalidnými
• nemocenské poistenie – pokrýva náklady na liečbu a poskytuje dávky v materstve, pri osvojení dieťaťa a v chorobe

Všetci zamestnanci na Slovensku musia byť prihlásení do systému sociálneho poistenia a platiť príspevky. Zamestnávatelia sú povinní zrážať príspevky zo mzdy zamestnancov a odvádzať ich do systému sociálneho poistenia.

Príspevky zamestnancov sa odvíjajú od ich miezd, zatiaľ čo príspevky zamestnávateľov sa odvíjajú od počtu zamestnancov. Do systému prispieva aj štátny rozpočet.

Systém sociálneho poistenia na Slovensku spravuje Sociálna poisťovňa. Úrad je zodpovedný za registráciu zamestnávateľov a zamestnancov, výber príspevkov a správu dávok pre oprávnené osoby. Zodpovedá aj za to, aby zamestnávatelia dodržiavali zákony a odvádzali požadované príspevky.

Systém sociálneho poistenia na Slovensku funguje tak, aby jednotlivci mohli dostať dávky, na ktoré majú nárok v prípade choroby, invalidity, úrazu alebo odchodu do dôchodku. Nemocenská sa môže hodiť aj pri banálnej operácii slepého čreva. Aká je rekonvalescencia po operácii slepého čreva?

Podobne ako poistenie pohrebných nákladov, poskytuje tiež dávky rodinám v prípade úmrtia. Tento systém je kľúčovou súčasťou systému sociálneho zabezpečenia na Slovensku a je nevyhnutný na zabezpečenie blahobytu obyvateľstva.

Nemocenské dávky a kto má nárok na nemocenské

Nemocenské predstavuje dávku sociálneho zabezpečenia, na ktorú má nárok poistenec, ktorého pre chorobu, úraz alebo z dôvodu karanténnych opatrení uznal lekár dočasne práce neschopný. Nemocenskú dávku vypláca Sociálna poisťovňa za zákonom stanovených podmienok.

Pre zaujímavosť, elektronická PN je moderným a efektívnym riešením, ktoré nahradilo pôvodné tlačivo potvrdzujúce pracovnú neschopnosť. Tento systém umožňuje lekárom vytvoriť elektronický záznam v elektronickom zdravotnom systéme.

Nárok na nemocenské má zamestnanec a povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba. Nárok na nemocenskú dávku má aj dobrovoľne nemocensky poistená osoba a tiež ľudia v tzv. ochrannej lehote (napríklad tehotné ženy).

Podmienkou nároku na nemocenské je, aby bola osoba v posledných dvoch rokoch poistená najmenej 270 dní.

Na to, aby poistencovi bola nemocenská dávka vyplácaná treba, aby pracovnú neschopnosť potvrdil lekár. Tiež musí byť nemocensky poistený alebo mu plynie ochranná lehota po skončení poistenia a musí dodržiavať lekárom odporúčaný liečebnú režim.

Ak poistenec poruší liečebný režim, môže Sociálna poisťovňa vyplácanie nemocenskej dávky pri pracovnej neschopnosti ukončiť. Dodržiavanie liečebného režimu kontrolujú zamestnanci Sociálnej poisťovne.

Nárok na nemocenské vzniká zamestnancovi od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Pri SZČO a dobrovoľne nemocensky poistenej osobe už od 1.dňa práceneschopnosti.

Výpočet nemocenskej dávky

Nemocenské dávky sa určujú z denného alebo pravdepodobného vymeriavacieho základu. Pri výpočte nemocenskej dávky rozhoduje príjem za predchádzajúce obdobie, spravidla sa nemocenská dávka vypočítava z vlaňajšej mzdy.

Výška nemocenského poistenia u zamestnanca predstavuje 55 percent z denného vymeriavacieho základu (alebo pravdepodobného vymeriavacieho základu). Nemocenská dávka sa vypláca od 11. dňa dočasnej práceneschopnosti.

Dovtedy náhradu príjmu platí zamestnávateľ. Nemocenská dávka sa kráti na polovicu, ak si nepriaznivý zdravotný stav zavinil poistenec sám, napríklad po požití alkoholu alebo iných návykových látok.

Ďalšie druhy nemocenského poistenia

Medzi ďalšie nemocenské dávky patrí aj ošetrovné, tehotenské, materské a vyrovnávacia dávka. Rovnako ich po splnení zákonných podmienok vypláca Sociálna poisťovňa.

Ošetrovné (medzi rodičmi známe ako OČR) môže poberať osoba, ktorá sa osobne a celodenné stará o dieťa do dovŕšenia 11. roku života, alebo o dieťa do dovŕšenia 18 rokov, ak má dieťa nepriaznivý zdravotný stav. OČR na dieťa je teda nemocenská dávka, ktorú dostáva rodič pri chorobe dieťaťa.

Túto nemocenskú dávku môže dostávať aj starý rodič či osvojiteľ dieťaťa, ak sa o neho počas choroby stará. Nemocenskú dávku môže získať aj manžel, ak sa stará o chorú manželku alebo naopak a tiež osoba, ktorý sa stará o svojho chorého súrodenca.

Ošetrovné môže byť krátkodobé alebo dlhodobé. Krátkodobé ošetrovné sa vyplatí v prípade potreby ošetrovania alebo starostlivosti len raz a len jednému poistencovi, teda nie je možné vystriedať poberateľa dávky.

Pri dlhodobom ošetrovnom, napríklad pri dlhodobom liečení po hospitalizácii v nemocnici, počas jedného roka od vzniku nároku možno vyplatiť dávku najviac za 90 dní. Pri ošetrovaní člena rodiny, ktorý potrebuje dlhodobú starostlivosť sa poistenci môžu vystriedať.

Materská nemocenská dávka aj pre otcov

Tehotenská nemocenská dávka sa poskytuje tehotným ženám, ktoré sú nemocensky poistené v Sociálnej poisťovni. Nárok naň majú zamestnané ženy, povinne (SZČO) i dobrovoľne nemocensky poistená osoba a tiež tie ženy, ktoré sú v ochrannej lehote či poberajú rodičovský príspevok. Tehotenské sa vypláca od 27. týždňa tehotenstva a vyplácanie sa končí pôrodom.

Materská dávka sa vypláca pri starostlivosti o dieťa do 3 rokov veku. Spravidla sa vypláca matkám najskôr 8 až 6 týždňov pred pôrodom, no môžu ju poberať aj otcovia po dobu max. 28 týždňov.

Nárok na dávku pri starostlivosti po narodení dieťaťa majú na krátky čas aj otcovia. Ide o tzv. otcovské a môže sa vyplácať maximálne 2 týždne počas prvých 6 týždňov po narodení dieťaťa.

Rovnako ako v prípade matky, aj otec musí odvádzať nemocenské poistenie, teda musí byť zamestnanec, povinne nemocensky poistená SZČO alebo dobrovoľne nemocensky poistená osoba, či osoba v ochrannej lehote.

Aj v prípade otcovskej dávky je podmienkou, aby bolo priznané otcovstvo a aby bol žiadateľ nemocensky poistený najmenej 270 dní počas posledných dvoch rokov.

Vyrovnávacia dávka sa poskytuje tehotnej zamestnankyni alebo zamestnankyni počas materstva do konca 9.mesiaca po pôrode v prípade, že musela byť z dôvodu tehotenstva alebo materstva preradená na inú prácu.

Preradiť zamestnankyňu či už v tehotenstve alebo počas prvých deviatich mesiacoch materstva možno vtedy, ak jej pôvodná práca je zakázaná tehotným ženám alebo čerstvým matkám, prípadne ohrozuje ich tehotenstvo či materstvo.

Vyrovnávacia dávka sa vypláca vtedy, ak preradením na inú pracovnú pozíciu dostáva zamestnankyňa nižší príjem ako na pôvodnej pozícii.

Nemocenská – výpočet

Nemocenské dávky pri dočasnej pracovnej neschopnosti sa vypočítavajú z maximálneho denného vymeriavacieho základu podľa pevnej určenej sadzby. Pri výške dávky záleží aj od toho, ako dlho je poistenec práceneschopný. Za prvé 3 dni práceneschopnosti je to 25 percent denného vymeriavacieho základu. Od 4. dňa vzniká nárok na 55 percent denného vymeriavacieho základu.

Výška nemocenského na jeden deň v roku 2023 je:

• za prvé 3 dni najviac 19,9 eur na deň
• od 4. dňa maximálne 43,7 eur na deň

Tieto sumy predstavujú maximálnu dávku počas trvania práceneschopnosti. U zamestnancov vypláca nemocenskú dávku Sociálna poisťovňa od 11. dňa práceneschopnosti, prvých 10 dní hradí zamestnávateľ. U SZČO či dobrovoľne nemocensky poistených osôb sa nemocenská dávka vypláca od prvého dňa práceneschopnosti.

Podmienky vyplatenia nemocenskej dávky

Aby poistencovi mohla byť vyplatená nemocenská dávka, musí byť nemocensky poistený minimálne 270 dní počas posledných dvoch rokov.

Najmä ženy pred nástupom na materskú dovolenku sa zaujímajú o tom, či majú nárok na vyplatenie materskej dávky. Často si kladú otázku „Ako zistím, koľko dní som nemocensky poistená?“

V prípade zamestnanca poistenie odvádza zamestnávateľ. V prípade SZČO alebo dobrovoľne nemocensky poistenej osoby je za zaplatenie poistného včas a v správnej výške zodpovedný poistenec. Informáciu o výške poistného na daný rok si možno vypočítať v kalkulačke na webe Sociálnej poisťovne, kde sú uvedené aj všetky potrebné informácie o nemocenskom poistení či potrebné formuláre.

Žiadosť o nemocenské tlačivo

Pri žiadosti o nemocenské tlačivo k pracovnej neschopnosti vystavuje ošetrujúci lekár. Ide o tzv. „péenku“. Potvrdenie o dočasnej práce neschopnosti zamestnanec odovzdá zamestnávateľovi, ktorý ju potvrdí a doručí pobočne Sociálnej poisťovne.

V prípade SZČO a dobrovoľne nemocensky poistenej osoby treba potvrdenie od lekára doručiť do pobočky Sociálnej poisťovne v mieste trvalého pobytu.

V súčasnosti už môžu lekári vystavovať PN aj elektronicky. Vtedy poistenec nemusí nikam nič oznamovať, údaje a dokumenty si lekár a potrebné inštitúcie vymenia medzi sebou elektronicky. Služba ePN je spustená do praxe od júna 2022, od júna 2023 bude vystavovanie ePN povinné pre oprávnených lekárov. Službu ePN by si mal každý pacient overiť u svojho lekára.

V prípade žiadosti o ošetrovné, pri krátkodobom ošetrovnom tlačivo opäť vypĺňa ošetrujúci lekár. Pri dlhodobom ošetrovnom je proces komplikovanejší. V prípade ošetrovania pacienta po hospitalizácii v nemocnici si žiadateľ musí nechať potvrdiť tlačivo so žiadosťou o dlhodobé ošetrovné u lekára v nemocnici, kde bol pacient aspoň 5 dní hospitalizovaný.

V prípade závažných diagnóz potvrdzuje tlačivo paliatívny lekár, ďalšie tlačivá už všeobecný lekár. Všetky potrebné informácie aj formuláre možno nájsť na internetovej stránke Sociálnej poisťovne.

V prípade tehotenskej a materskej dávky potvrdenie vystaví gynekológ. Žiadosť o tehotenské možno doručiť Sociálnej poisťovni osobne alebo prostredníctvom e-formulára.

V prípade materskej dávky opäť potvrdenie vystavuje gynekológ, potvrdiť ho musí aj zamestnávateľ a doručiť ho treba do pobočky v mieste sídla zamestnávateľa.

V prípade SZČO a dobrovoľne nemocensky poistenej osoby sa potvrdenie odovzdáva do pobočky Sociálnej poisťovne v mieste trvalého bydliska poistenca.